این پرسشنامه شامل 71 جمله است که هر یک حالت، عقیده یا تجربه ای را بیان می کند. خواهشمند است هریک از این جمله ها را به دقت مطالعه کنید و موافقت یا مخالفت خود را با هریک، با درج علامت(*) در مربع بلی(برای موافقت) یا مربع خیر(برای مخالفت) در پاسخنامه ضمیمه مشخص نمائید. پاسخ به همه سوالات نیز ضروری است